La gravidanza costituisce un periodo rilevante e delicato della vita di una donna e del suo bambino, durante il quale una dieta equilibrata rappresenta il momento centrale, per fornire un corretto fabbisogno energetico e nutrizionale.
Di seguito alcune indicazioni...
per una corretta e sana alimentazione in gravidanza, secondo le più aggiornate Linee Guida:
1. Prima di tutto non è vero che in gravidanza “si deve mangiare per due”. L’apporto calorico deve essere adeguato alle esigenze della madre e a quelle del figlio e deve rapportarsi all’Indice di Massa Corporeo (BMI) (Livello delle Evidenze III, Forza della Raccomandazione A), calcolato già prima del concepimento, valutando il peso corporeo in funzione dell’altezza: peso in Kg/altezza in metri al quadrato. Se il BMI è inferiore a 18,5 si parla di sottopeso, se è superiore a 25 si parla di sovrappeso, se superiore a 30 di obesità. Per la donna in normopeso, con BMI compreso fra 18,5 e 25, si stima adeguato un aumento del peso di circa 1 kg nel corso del primo trimestre di gravidanza e di circa ½ Kg alla settimana a partire dal quarto mese, con un incremento medio di circa 11,5 - 16 kg complessivi (III B). Secondo l’ultima revisione dei LARN (Livelli di Assunzione di Riferimento di Nutrienti ed energia per la popolazione italiana) è sufficiente, per rispondere ai fabbisogni fetali e materni, un incremento dell’apporto energetico giornaliero di 70 Kcal per il primo trimestre, di 260 Kcal per il secondo trimestre di gravidanza e di 500 kcal per il terzo trimestre, per un totale di 76.530 Kcal complessive, valori peraltro molto simili a quelli stabiliti dall’ European Food Safety Authority (EFSA). Non sono al momento specificati nei LARN i fabbisogni energetici per le donne obese, sovrappeso o sottopeso. Peraltro, per le donne sottopeso, con BMI inferiore a 18,5, l’aumento di peso totale deve essere maggiore rispetto alle donne normopeso, tra 12,5 e 18 Kg (III B). Per le donne sovrappeso ed obese invece l’incremento ponderale deve essere proporzionalmente ridotto: tra 7 e 11,5 Kg nelle donne in sovrappeso e tra 5 - 9 Kg nelle donne obese con BMI > 30. Nel caso di gravidanza gemellare (due feti), sulla base di pochi studi eseguiti su una singola coorte di donne, l’Institute of Medicine (IOM) raccomanda i seguenti aumenti di peso: 16.8-24.5 kg per le donne di peso normale; da 14.1 a 22.7 kg per le donne in sovrappeso; da 11.4 a 19.1 kg per le donne obese (IV C). E’ utile altresì associare alla dieta una regolare e moderata attività fisica aerobica (VI A), se non ci sono controindicazioni. Si raccomanda infine un controllo settimanale del peso durante la gravidanza e si ricorda anche che non ci sono, al momento, dati sulla restrizione calorica nella gravidanza fisiologica, ma che anche in caso di obesità grave l’utilizzo di diete drasticamente ipocaloriche è sconsigliato. Al termine di queste brevi considerazioni, si sottolinea come sia opportuno comunque consultare il proprio nutrizionista per garantire un apporto calorico personalizzato, adeguato al BMI e all’epoca di gestazione.
2. Per quanto riguarda i macronutrienti, in corso di gravidanza aumenta sensibilmente il fabbisogno di proteine, mentre è pressoché invariato quello di carboidrati e di grassi (LARN) (I A). Il fabbisogno di proteine dovrebbe fornire circa il 20% dell’energia quotidiana. Una quota prevalente di questo apporto dovrebbe derivare da alimenti con proteine ad alto valore biologico, come ad esempio quelle contenute negli alimenti di origine animale (carni, pesce, uova, latte e derivati). I LARN riportano livelli di assunzione raccomandati di proteine di alta qualità, che corrispondono a 54 g/die per una donna adulta; questi livelli devono essere incrementati di una quota compresa tra 1 g/die nel primo trimestre di gestazione, 8 g/die nel secondo trimestre e 26 g/die nel terzo trimestre. I carboidrati rappresentano la principale fonte di energia nella popolazione generale così come in gravidanza, con un apporto pari al 45-60% dell’energia totale giornaliera. La quota giornaliera di carboidrati non dovrebbe essere inferiore a 175 g per garantire un adeguato apporto al cervello sia materno sia fetale (LARN). Nella scelta degli alimenti è utile privilegiare cereali integrali per garantire anche un adeguato apporto di fibre (IOM) (I A). Il consumo di carboidrati semplici (mono e disaccaridi), secondo la recente revisione delle Linee Guida WHO, dovrebbe essere limitato al 10% dei carboidrati complessivi e deve essere correlato anche e soprattutto all’attività fisica svolta (I A). Il consumo di bibite zuccherate e dolci deve essere limitato. La qualità dei lipidi assunti con la dieta è fondamentale per garantire il corretto sviluppo e la crescita durante tutta l’età evolutiva. La quota energetica derivante dai grassi dovrebbe essere compresa tra il 20-35% dell’energia totale giornaliera. I grassi saturi, di origine animale (burro, panna, strutto, insaccati…), non devono superare il 10% dell’energia totale e poiché in gravidanza è importante mantenere un adeguato apporto di acidi grassi essenziali, che l’organismo umano non è in grado di sintetizzare, la restante quota di lipidi assunti sarà composta da acidi grassi polinsaturi omega-3 (presenti in oli e semi di lino, oli e vegetali in genere, noci, alghe, avocado, vegetali a foglie verdi, fagioli di soia) ed omega-6 (presenti in semi e frutta oleosa, oli e margarine vegetali, cereali integrali e legumi, carne, uova e pesce) e da acidi grassi monoinsaturi. Un particolare interesse riveste il DHA (acido docosaesaenoico) un acido grasso omega-3, per il suo ruolo nello sviluppo della retina e delle strutture nervose del feto. Il fabbisogno di DHA aumenta di 100-200 mg al giorno durante gravidanza (EFSA, LARN) (I A), raggiungibili con due porzioni settimanali di pesce.
3. I micronutrienti, necessari in piccole quantità nella dieta, sono costituiti da vitamine e minerali e svolgono un ruolo fondamentale in numerose funzioni biologiche, tale ruolo è ancora più importante durante la gravidanza. Se la donna segue un’alimentazione varia, consumando alimenti quali frutta, verdura, legumi e latte, tutti i fabbisogni di vitamine sono garantiti e perciò non necessita di particolari raccomandazioni e neppure di supplementazione vitaminica con eccezione per l’acido folico. Le Linee Guida nazionali e internazionali consigliano in ogni caso l’assunzione di 400 μg/die di acido folico almeno trenta giorni prima del concepimento e fino ad almeno tre mesi di gestazione, efficace per la prevenzione della spina bifida e dell’anencefalia. Per le donne che hanno partorito feti con difetti del tubo neurale, soffrono di malassorbimenti, celiachia, o assumono farmaci antiepilettici, hanno familiarità per patologie/malformazioni neurologiche, sono affette da diabete pre-gestazionale o obesità è raccomandata supplementazione con acido folico alla dose di 4-5 mg/die (I A) da iniziare tre mesi prima del concepimento. Il NICE (National Institute for Clinical Excellence) consiglia una supplementazione di 10 µg/die di vitamina D durante la gravidanza e l’allattamento in tutte le donne. Tuttavia la supplementazione di vitamina D in Italia non sembra essere necessaria in tutte le donne e può essere consigliata, dopo una valutazione caso per caso, solo in quelle a rischio di ipovitaminosi per questioni ambientali o con carenze alimentari (I B). La vitamina A è una vitamina liposolubile che può essere assunta in due forme: come retinoidi attraverso gli alimenti di origine animale (prodotti caseari, fegato, oli di fegato di pesce), oppure come provitamina (carotenoidi), presente in numerosi alimenti vegetali (frutta e verdura). Una carenza di vitamina A durante la gravidanza aumenta il rischio di cecità notturna materna, di anemia, di infezioni, di prematurità e può essere causa di malformazioni congenite. Un eccesso di vitamina A può avere invece effetti teratogeni, con maggior incidenza di malformazioni cerebrali, della colonna vertebrale e delle valvole cardiache. La supplementazione di vitamina A non è necessaria laddove l’abituale apporto giornaliero è superiore a tre volte la Recommended Daily Allowance (RDA), ovvero nella maggior parte dei Paesi Sviluppati (III B). In gravidanza una dieta varia ed equilibrata, che soddisfi le necessità degli altri nutrienti essenziali, contiene quantità di vitamine del gruppo B sufficienti. Si raccomanda l’assunzione di 5 porzioni alla settimana di frutta e verdura, due porzioni alla settimana di legumi, assumendo occasionalmente frutta secca e preferire i cereali integrali. In caso di un atteggiamento nutrizionale corretto da parte della gestante non è consigliata la supplementazione di vitamina C in gravidanza.
4. Come per le vitamine, anche per i minerali una corretta alimentazione con cibi derivanti da tutti i gruppi alimentari permette di coprire i fabbisogni nutrizionali in gravidanza, ad eccezione di calcio, ferro e iodio. Per quanto riguarda il calcio, la sua supplementazione a basso dosaggio non è raccomandata nelle donne normocalcemiche. La supplementazione di calcio potrebbe essere raccomandata nelle donne a rischio per ipertensione/pre-eclampsia, nel caso in cui la loro calcemia e/o la loro assunzione alimentare sia ridotta. In tali casi si raccomanda la supplementazione di 1,5-2,0 g/die di calcio dalla ventesima settimana fino al termine della gravidanza (III B). L’apporto di ferro durante la gravidanza aumenta sensibilmente, per le aumentate richieste del feto. Concentrazioni emoglobiniche inferiori a 11 g/dl nel primo trimestre e < 10,5 g/dl oltre la 28° settimana dovrebbero essere valutate e trattate appropriatamente per ottimizzare la concentrazione emoglobinica prima del parto e ridurre il rischio di trasfusioni. La supplementazione di ferro ferroso (60-120 mg/die) per via orale è il trattamento di prima scelta in caso di anemia sideropenica. L’apporto medio giornaliero di iodio è inferiore a quello indicato dall’OMS e dai LARN in tutto il territorio italiano. Nella popolazione generale, la carenza di iodio può essere prevenuta integrando la dieta con quantità adeguate, ad esempio utilizzando sale iodato nell’alimentazione di tutti i giorni. Un grammo di questo sale contiene 20-30 mcg di iodio, pertanto il suo uso continuo e moderato consente di raggiungere l’apporto ottimale. La legge 55 del 21 Marzo 2005 garantisce che nei punti vendita sia presente sale iodato, che deve essere preferenzialmente utilizzato durante la gestazione in sostituzione del comune sale da cucina. La quota stimata per evitare la carenza di iodio è di 200 μg/die (contro i 150 μg degli degli adulti) secondo LARN ed EFSA, 250 μg/die secondo il documento congiunto WHO/FAO (già United Nations International Childrens Emergency Fund).
5. La dieta dovrà prevedere un apporto di fibre di circa 30 grammi al giorno. Deve pertanto essere consigliato il consumo di alimenti naturalmente ricchi di fibra alimentare come cereali integrali, legumi, frutta e ortaggi, che aumentano l’apporto non solo di fibre ma anche di vitamine e oligoelementi. In gravidanza l’apporto di fibra alimentare contribuisce a ridurre la stipsi, ma anche il rischio di diabete gestazionale e di pre-eclampsia. Bere frequentemente durante la giornata almeno 2 l di acqua incrementando la quantità in caso di elevata sudorazione.
6. Per i generi voluttuari, sia la caffeina sia l’alcool attraversano la placenta per cui in dose eccessiva possono essere dannosi per il feto (III B). Le principali Linee Guida nazionali e internazionali e conseguentemente le indicazioni dei ministeri competenti, sconsigliano tout court l’assunzione di alcool in gravidanza. In generale si raccomanda di astenersi dall’assunzione di alcol durante il periodo peri-concezionale e nel primo trimestre e in seguito astenersi o comunque limitare l’assunzione a non più di 2 bicchieri (un bicchiere = 125 ml) di vino rosso alla settimana. In gravidanza inoltre si consiglia di non assumere più di 200 mg al giorno di caffeina (pari a 2 tazzine di caffè espresso), ricordando che, oltre nel caffè, è presente anche nel the, nelle bibite tipo cola e altre bevande, nel cioccolato.
Alla luce della considerazioni sopra indicate, si riporta il “piatto ideale” per le donne in gravidanza, sintetizzato da “Nutrizione in Gravidanza e durante l’Allattamento”, realizzato dalla Fondazione Confalonieri Ragonese, su mandato SIGO, AOGOI, AGUI.
Bibliografia
1. “Nutrizione in Gravidanza e durante l’allattamento”, realizzato dalla Fondazione Confalonieri Ragonese su mandato SIGO, AOGOI, AGUI: giugno 2018;
2. “Alimentazione in gravidanza, Raccomandazioni”, SID, AMD, ADI.
3. SINU. (Società Italiana di Nutrizione Umana). LARN-Livelli di Assunzione di Riferimento di Nutrienti ed energia per la popolazione italiana. Revisione 2012. http://www.sinu.it/documenti/ 2012; 1016_LARN_bologna_sintesi_prefinale.pdf.
4. LARN-Livelli di Assunzione di Riferimento di Nutrienti ed energia per la popolazione italiana-IV Revisione. SICS Editore, Milano 2014.
5. EFSA. Scientific Opinion on Dietary Reference Values for energy. EFSA Journal 2013;11(1):005.
6. IOM. Institute of Medicine, Food and nutrition Board. Dietary Reference Intakes for energy, carbohydrate, fiber, fat, fatty acids, cholesterol, protein and amino acids. Washington DC: National Academy Press. 2005.
7. WHO Guidelines: sugar intake for adults and children. 2015. ISBN 978 92 4 154902 8.
dott. Nicola M. Vitola
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